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Wenn Fehler passieren, suchen wir reflexartig nach Schuldigen



Zum 20-jährigen Jubiläum der Stiftung Patientensicherheit Schweiz konnte ich in der Schweizerischen Ärztezeitung ein Interview zum Thema Patientensicherheit & Fehler in der Medizin geben. Hier ein Auszug daraus:


Inwiefern gibt es Entwicklungen, welche zu einer besseren Patientensicherheit beitragen?


Ganz grundsätzlich hat sich die verstärkte interprofessionelle Zusammenarbeit positiv ausgewirkt. Auch Initiativen wie Qualitätszirkel sowie Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen tragen dazu bei, die Patientensicherheit zu verbessern. Insofern ist in den letzten zwei Jahrzehnten viel passiert. Auch neue Technologien können hilfreich sein, wobei da noch viel ungenutztes Potenzial besteht.


Können Sie ein Beispiel geben?


Methotrexat ist ein Medikament, das bei Krebserkrankungen sowie entzündlichen Krankheiten genutzt wird. Bei Krebs wird es täglich, im Falle von Entzündungen aber nur einmal wöchentlich angewandt – eine unübliche Dosierung. Deshalb passiert es immer wieder, dass das Medikament fälschlicherweise täglich eingenommen wird – mit zum Teil gravierenden Folgen. Wir haben deshalb in einem Projekt https://link.springer.com/article/10.1007/s11096-023-01567-z untersucht, was Apotheken unternehmen, um falsche Dosierungen zu verhindern. Dabei zeigte sich, dass eine einfache, aber besonders wirksame technische Massnahme in 96% der öffentlichen und in 71% der Spitalapotheken fehlte. Die Software kann das Personal nämlich bei der Eingabe einer täglichen Dosierung zwingen, diese zu überprüfen und zu bestätigen.


Technik fördert also die Patientensicherheit?


Ja, in diesem Fall ist das so und war ein schöner Erfolg für uns, weil das Projekt dazu führte, dass in zahlreichen Institutionen der Prozess angepasst wurde. Neue Technologien können aber umgekehrt auch komplex sein und viele Schnittstellen enthalten. Insofern birgt jede noch so segensreiche neue medizinische Technologie auch neue mögliche Fehlerquellen. Aber wir sollten Technologien wo immer sinnvoll und möglich nutzen. Unsere Stiftung hat sich beim Thema Patientensicherheit nicht zufällig auch immer wieder von der sehr technischen Luftfahrt inspirieren lassen. Dort sind bezüglich Sicherheit enorme Fortschritte erzielt worden. Das Risiko, bei einem Flugzeugabsturz zu sterben, ist seit den 1960er-Jahren drastisch gesunken.


Wie ist das gelungen?


Einerseits durch technische Systeme, andererseits durch eine neue Fehlerkultur. Wenn wir Fehler vermeiden wollen, müssen wir sowohl beim Individuum wie auch beim System ansetzen. Die Menschen gilt es zu sensibilisieren und schulen. Noch wichtiger aber ist die Ebene der Prozesse – beispielsweise Checklisten – und der Kultur. Die Luftfahrt hat es geschafft, von einer «Blame Culture» zu einer «Just Culture» überzugehen.


Was bedeutet das?


Wenn Fehler passieren, suchen wir Menschen reflexartig nach Schuldigen. Dabei übersehen wir oft die Zusammenhänge und Prozesse und machen einfach einzelne Personen verantwortlich. Das ist die «Blame Culture». In einer «Just Culture» hingegen – oft als Gerechtigkeitskultur übersetzt – besteht eine Atmosphäre des Vertrauens. Mitarbeitende werden fair behandelt und unterstützt, wenn Fehler passieren. Gemeinsame Werte sollen davor schützen, den Betroffenen Vorwürfe zu machen. Entsprechend fühlen sie sich so sicher, dass sie Fehler und Bedenken melden – sich also eine Speak-up-Kultur entwickelt. Die Luftfahrt hat das gut hingekriegt. Die Medizin hat in den letzten Jahren Schritte in diese Richtung gemacht, aber noch einen weiten Weg vor sich.


Inwiefern?


Die Medizin ist traditionell sehr hierarchisch geprägt. Das erschwert das Speak-up. Daher sollten aus der Sicht der Patientensicherheit die Hierarchien flacher werden. Und es ist unumgänglich, dass Chefinnen und Chefs zu ihren Fehlern stehen. Nur dann werden es auch ihre Mitarbeitenden tun und sich getrauen, auch Vorgesetzte auf einen Fehler hinzuweisen. Komplexe Systeme wie die Medizin haben viele Schnittstellen. Oft haben wir es deshalb mit Fehlerketten zu tun, nicht mit dem Fehler nur einer einzelnen Person. Insofern besteht in einem Prozess oft mehrmals die Möglichkeit, einen bestimmten Fehler zu vermeiden. Wenn man die Gelegenheit dazu denn nutzt. Mein eindrücklichstes Beispiel diesbezüglich habe ich als junger Arzt erlebt.


Das ganze Interview findet sich hier in der Schweizerischen Ärztezeitung:


Veröffentlichung: 14.06.2023

Schweiz Ärzteztg. 2023;104(24):16-20

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